KISITLAMALI AFAZİ TERAPİSİ YÖNTEMİ
Çalışmanın Adı: Constraint Induced Aphasia Therapy
Dergi: Stroke 2001;32;1621-1626
Yazarlar: Pulvemuller, F., Neinger, B., Elbert, T., Mohr, B.,Rockstroh, B., Koebbel, P., Taub, E.
Çalışmanın Amacı:
CIAT yönteminin kronik afazili bireylerin terapisinde etkinliği
Geleneksel terapi yöntemiyle, CAIT yaklaşımının karşılaştırılması
GİRİŞ
Afazi, sol hemisferi etkileyecek serebrovasküler kazalar lokal beyin hasarları sonucunda dilin farklı görünümlerinde yetersizliklere neden olan ve akut durumların %38 inde karşılaşılan bir dil problemidir. Genel düşünce inme sonrası 1 hafta içinde dilsel gelişimde kendiliğinden iyileşmenin büyük bir bölümünün gerçekleştiği ve 1 sene içinde de sonlandığı kanısındadır.
Geleneksel görüş inme sonrası 1 yıl sonrasında ekstremite (kol-bacak) hareketlerinde gelişme olmayacağıdır. Fakat yeni bir yaklaşım olan kısıtlılıkla uyarılan hareket terapisi (constraint induced movement therapy) etkilenen ekstremitelerde yeni hareketleri oluşturduğu belirlenmiştir. Bir dekattan uzun süredir kullanılan bu yöntem Alabama Üniversitesi Edward Taub tarafından geliştirilmiştir.
Bu terapi yönteminin temel kaynağı ise plastisitedir. Beynin herhangi bir bölümü yoğun uyaranlara maruz kaldığı zaman, o bölgedeki nöronlarda (sinir hücrelerinde) çeşitli yapısal değişiklikler meydana gelir. Uyarılması artan bölgedeki nöronlar arasındaki sinaptik bağlantıların sayısı artar ve istenilen işlev gerçekleşir. Bu yaklaşımda etkilenen tarafa haftanın her günü 6 saatlik yoğun bir tedavi uygulanırken, etkilenmeyen uyanık olunan saatlerin %90 ında kısıtlanır. Sonuçlar CI terapisinde etkili faktörün kişinin kullanılmayan ekstremitesini gündelik yaşam aktivitelerinin devamı için kullanması ve ona konsantre olması olduğunu göstermektedir.
Motor davranıştaki bu kazanım inmenin diğer bir sonucu olan dil bozukluğu olan afazi terapisine de yeni bir bakış açısı kazandırmıştır. Önemli soru ise beyindeki lezyona bağlı olarak gelişen dil bozukluğunda, kişiyi zorlayacak ve dil fonksiyonlarının kazandırılabilmesi için bu kısıtlılıkların nasıl sağlanacağıdır. Motor terapilerde kısıtlılık omuz askısıyla sağlanırken, artikülasyonda bu kısıtlılıklar nasıl uygulanacağı bir sorun oluşturmaktadır.
Afazili bireyler iletişim kurmak amacıyla kendileri için daha az efor gerektiren (dili kullanmak yerine resimle anlatma, jest mimik kullanma) iletişim kanallarını seçer ve kullanırlar. Bu yöntemler CI terapisinde sözel iletişimi sağlamak için baskılanır. CIAT 3 temel prensip üzerine geliştirilmiştir.
Kısıtlama: Jest-mimik, yazma ya da çizme gibi telafi edici sistemleri baskılama
Zorlama: Sadece konuşarak iletişim kurma
Yoğun Uygulamalar: Her gün günde 2-4 saatlik terapiler
İletişimi geliştirmek ve kendileri için zor olan sözcelerin kullanılmasını sağlamak için normalde kullanmayı ihmal ettikleri sözceleri kullanmalarını uyarmak gerekmektedir. Olası herhangi bir hayal kırıklığını ya da başarısızlığı önlemek için kişinin dilsel gelişiminin sağlanması için iletişim davranışının adım adım değiştirilmesi gerekmektedir. Bu geçişin küçük adımlarla yapılmasının bir nedeni de istenilen sözel çıktıların kişinin o anki kapasitesinin üstünde olmasıdır. Bu tip yaklaşımın adı ‘şekillendirme’ (shaping), ve küçük adımların adı ‘başarılı yaklaşımlar’ (succesive approximations). Oluşturulacak terapi odasının terapinin amacına uygun olabilmesi için kişinin gündelik yaşamdaki ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde uygun olmalıdır. CIAT yönteminin teknik zorlukları arasında terapi odası şekli, yoğun terapiler ve kısıtlılıkların nasıl sağlanacağı bulunmaktadır. Kişide istenilen diyaloğun sağlanması ve istenilen iletişim kısıtlamaları pragmatik ve iletişimsel (communicative) afazi terapi yaklaşımlarında sunulmuştur. Terapiye uygun şekilde bireyin sözel davranışını kısıtlamada CIAT terapatik dil oyunlarına dayanmaktadır.
Terapatik dil oyunu, Wittgeinstein tarafında önceden düzenlenmiş ortamda sözel olan ve olmayan davranış topluluğu olarak tanımlanıştır. Kısıtlama materyaller, oyun kuralları (şekillendirme ve sözel yönergelerle), desteklerle (her bireyin kendi ihtiyaç ve isteklerine göre düzenlenir.) sağlanır.
YÖNTEM
Çalışmaya orta serebral arterin etkilendiği tek bir iskemik inme geçirmiş ve inme öncesi yeterli ve tel dilli Almanca konuşan bireylerden oluşan toplam 17 kronik afazili birey katılmıştır. İleri derecede bilişsel ve algısal problemi olan, gündelik aktivitelerinde sol elini kullanan, ek nörolojik bozuklukları olan ve depresyon belirtileri (DSM-IV kriterlerine göre)gösteren bireyler çalışmaya dahil edilmemiştir. İnme öncesi iki elini de kullanabilen 3 bireye standart el baskınlığı testi uygulanmıştır. Katılımcılar rasgele gruplara dağıtılmıştır. Buna göre 7 birey geleneksel terapi, 10 birey CIAT olmak üzere gruplandırılmıştır.
Nörolojik tanı nörologlar tarafından konulmuş ve standart nörolojik değerlendirme ve MRI ya da CT ile görüntülenmiştir. Afazi tanısı nörologlar tarafından konulmuş ve dil ve konuşma terapistleri tarafından Aachen Aphasia Battery testi kullanılarak doğrulanmıştır.
Yaş, cinsiyet, eğitim seviyesi, el baskınlığı, afazi nedeni, afazi sendromu ve şiddeti, terapi başlanıcında dil özellikleri ve terapi saatleri açısından iki grup önemli bir faklılık göstermemektedir. İnme sonrası geçen süre CIAT uygulanan grupta, kontrol grubu olan geleneksel terapi uygulanan gruptan anlamlı derecede fazladır. Tüm katılımcılar modern terapi yöntemlerine katılacakları ve terapi öncesi ve sonrasında testlerle değerlendirilmeleri konusunda bilgilendirilmişlerdir. CIAT grubu katılımcıları öze terapi yöntemi uygulanacağı bilgilendirilmemiştir.
Çalışma Konstanz Üniversitesi tarafından etik unsurlar açısından onaylanmıştır.
Geleneksel terapi yöntemi adlandırma, tekrar, cümle tamamlama, yönergeleri alma ve afazili bireyin kendi istediği konuyla ilgili karşılıklı konuşma gibi bölümleri içeren sendroma özgü standart bir yöntemdir. Terapi 3-5 hafta sürmüş ve toplam 40-50 saat sürmüştür. Toplam terapi süresi iki grup arasında farklılık göstermemektedir fakat terapi sıklığı, günlük terapi süresi farklılık göstermektedir. CIAT grubunda terapatik oyun aktivitelerine her gün 3-4 saat olmak üzere 10 gün katılmışlardır.
Oyun aktiviteleri 2-3 katılımcı ve terapistten oluşan küçük gruplar içinde gerçekleştirilmiştir. Oyun materyali birbirinin kopyası olan 2 set 16 karttan (toplam 32) oluşmaktadır. Katılımcıların birbirinin kartlarını görmelerini engellemek için katılımcıların önlerinde bariyer bulunmaktadır. Kart çeken birey karşısındaki katılımcıya herhangi bir gösterme ya da jest kullanmadan karttaki objeyi anlatır ve betimlediği objeyi içeren kartı ister. Karşıdaki katılımcı ise ya kartı verir ya da bu isteği sözel olarak reddeder. Bu oyunlar 10 gün süreyle haftada her gün 3 saat süreyle uygulanmıştır.
Bu kısıtlamalar katılımcıları sözel dil kullanmaya zorlamak ve onların iletişim kapasitelerini arttırmak için uygulanmıştır. Bu kısıtlamalar materyalin zorluğu, şekillendirme ve oyunun kuralları, desteklerle sağlanmaktadır.
MATERYAL KISITLAMALARI
Oyunda gündelik yaşamda sık frekansta kullanılan objeler, daha az sıklıkta karşılaşılan objeler, bir diğer kartla fonolojik olarak benzerlik (minimal pair) gösteren kartlar kullanılmıştır. Kartlar siyah beyaz tek obje ya da farklı renk ve sayıda objelerden oluşmaktadır. Kısıtlamalar daha ileri sözel iletişim sağlamak için sistematik olarak yönlendirilerek sunulmuştur. Örneğin renkli ve minimal pair olan kartta (siyah/beyaz taç/saç) bireyin oyunda başarılı olabilmesi için objenin adını ve buna ek olarak rengini söylemesi gerekmektedir.
ŞEKİLLENDİRME VE KURAL KISITLAMALARI
Başlangıç fazında, konuyla ilgili tüm sözceler kullanılabilir, sözel davranışlar daha sonra aşamalı olarak terapistin koyduğu kurallar, şekillendirme ve model olma yöntemleriyle kısıtlandırılmaktadır. Kısıtlamalara karşıdaki afazili bireyin ismini kullanma ve nazik olma eklenmiştir. Örneğin ‘Ali bey, lütfen bana … verin?’ ya da artikel ve sayı kullanımları ‘2 muffins’, daha ileri düzen için sentaktik cümle 1-2 sözce kullanım gereken cümleler ‘Ali bey, ben siyah kitapları alabilir miyim?’
DESTEK
Destek olasılıkları her bireyin kendi becerilerine uyumlu şekilde ayarlanmaktadır. Grup içinde performans seviyeleri değiştiğinde, düşük dilsel performansa sahip birey bir kurala uymak için desteklenirken, dilsel becerisi daha gelişmiş olan grup arkadaşı tüm kurallara uyması yönünde desteklenir.
Terapi öncesi ve terapiden bir gün sonra afazili bireylere dil fonksiyonunu ölçen The Token Test, anlama, tekrar, ve adlandırmadan oluşan Aachen Aphasia Test bataryası uygulanmıştır. The Token Testte katılımcılar farklı şekil, renk ve ebatlardaki simgelere dokunarak ve elleyerek basitten karmaşığa olan yönergeleri gerçekleştirir. Anlama testinde birey istenilen resmi gösterir, tekrarlamada ise ses, sözcük, bileşik sözcükler ve cümleleri tekrar eder. Bu yüksek test-tekrar test ve tekrar puanlama (inerrater) güvenilirliğine sahip olduğu için seçilmiştir. Katılımcının gündelik yaşamda kullandığı dili değerlendirmek için Communication Activity Log (CAL) diye bir anket düzenlenmiştir. Bu anket iletişimin miktarı ve iletişim kalitesi olmak üzere 2 setten oluşmaktadır.
İki grubun karşılaştırılmasında ANOVA kullanılmıştır.
SONUÇLAR
Gruplar arasında terapi yöntemi ve zaman açısından anlamlı farklılıklar oluşmuştur. CIAT uygulanan grup 10 gün sonra önemli bir gelişme gösterirken, geleneksel yaklaşım merkezli terapi alan grupta bu gelişme saptanmamıştır. CIAT uygulanan grupta The Token Test, adlandırma, dili anlama önemli gelişim gösterirken, tekrarlama becerisinde bu gelişme olmamıştır. Geleneksel terapi alan grupta 1 testte gelişme olmuştur. Toplam olarak CIAT grubunda % 17, geleneksel terapi uygulanan grupta %2 oranında gelişme saptanmıştır. CAL anketinde ise CIAT uygulanan bireylerde %30 oranında gündelik alanlarda dili kullanma gelişim gösterirken, kontrol grubunda böyle bir gelişim rapor edilmemiştir.
TARTIŞMA
Bu çalışma inme sonrası kronik afazili bireylerde yoğun CIAT uygulandığında dil gelişiminde birkaç gün içinde gelişme olduğunu göstermektedir. 10 gün içinde verilen 32 saatlik terapide hem standart afazi testlerinde hem de kişinin rapor ettiği gündelik yaşamda kullandığı sözel iletişim belirgin bir gelişim göstermiştir.
Önceki çalışmalar inme sonrası ilk 6 ay içinde başlayan birkaç ay ve haftada birkaç saat uygulanan terapi sonrasında gelişme olmadığı ya da önemli gelişme olmadığını saptamıştır. Genel olarak inme sonrası 1 yılda dil gelişimindeki platoya ulaşıldığı düşünülmektedir.
Bu çalışmada sonucunda araştırılması gereken sorular:
Daha yoğun terapiler (örneğin günde 6 saat) terapi çıktısını geliştirir mi?
Bu belirtilen dil kazanımlar uzun süre devam eder mi?
Kazanılan seviyenin devamı için ne kadar terapi gerekmektedir?
Nörofizyolojik ya da psikiatrik özellikler sonucu nasıl etkiler?
Bu yöntemin terapi çıktısına katkıda bulunan farklı komponentleri nelerdir?
Sonuç olarak yoğun uygulanan CIAT yaklaşımı kronik afazili bireylerde 10 gün gibi kısa bir süre içinde dil performansını geliştirecek bir yöntemdir. Uzun süren aynı sürede uygulanan geleneksel yöntemden çok iyi çıktılar sağlamaktadır.
Bu yöntemin daha geniş popülasyonlarda çalışılması gerekmektedir.
VAKKA SUNUMU
E. M.
43 yaşında, işletmeci, inme sonrası 1. yılında, Broka afazili bireydir. CIAT yöntemi uygulanmadan önce geleneksel yaklaşımla 1 sene dil ve konuşma terapisi almıştır. Bu terapilerden yetersiz sonuç alınmış ve inme sonrası mesleğine geri dönememektedir. 3 çocuğuna yetersiz ebeveynlik yaptığından yakınmaktadır.
Yöntem:
Adlandırma ve sözel çıktı gerektiren oyunlardan oluşan aktiviteleri içeren her gün 3.5 saat süren terapiler yapılmıştır. Yanlış cevabı düzektmesi için herhangi bir zaman kısıtlılığı getirilmemiştir. Daha ilerleyemeyeceğini hissettiğinde küçük ipuçları verilmiştir. Her gece 2-3 saat süren ev programı verilmiştir. Terapiler sonlandırıldığında ev programı verilmiş, gündelik aktiviteler sırasında dili uyaracak şekilde oluşturabilmesi için eğitim verilmiştir. Kendini işe dönebilecek durumda hissettiğinde dönmesi ve gündelik aktiviteler sırasında başarılı olup olmama korkusu olmadan dilsel aktivitelere katılması konusunda bilgi verilmiştir.
Sonuç:
Toplam 63 saat süren 18 seans sonrasında Boston Diagnostik test bataryasının her alt testinde ve Boston adlandırma testinde artış olmuştur. Genel olarak tüm iletişim etkinliklerinde subjektif olarak %55 ten % 100 e gelişme olmuştur.
E.M. bugün tam zamanlı bir işte çalışmakta, insanlara sunum yapabilmekte, ebeveynlikteki rolü artmış ve eşi tarafından iş çevresi ve aileyle daha fazla iletişime geçtiği ve daha istekli olduğu bildirilmiştir.
Referanslar:
Brown, J. : Constraint Induced Therapy Success Story
http://www.strokeassossiation.org/presenter.jhtm?identifier=3037577
http://www.aphasianow.org/index.php?pageid=275