Otizm (Yaygın Gelişimsel Bozukluklar)
Otizmin sözlük anlamı “içe kapanma” demektir. Yunanca’da “autos”, kendi (self) anlamına gelir. Hastalığı 1943’te ilk kez tanımlayan ABD’li çocuk psikiyatristi Leo Kanner (Kanner, 1943) bu terimi Bleuler’ den almıştır. Daha sonra, ondan bağımsız olarak 1944’te Viyana’lı çocuk hekimi Hans Asperger (Frith, 1991) tarafından da tanımlanmıştır. Otizm bir hastalık gibi değil, gelişimsel bir sendrom olarak tanımlanır. Otizm, yaygın gelişimsel bozukluklar başlığı altında daha geniş bir şemsiyede toplanmıştır.
Otizm başlıca üç temel alanda sorunlarla karşımıza çıkar (APA, 1994) :
1- Toplumsal ilişkide ve bu ilişkinin karşılığında nitel bozukluk
2- Sözel ve sözel-olmayan iletişimde ve oyun etkinliğinde nitel bozukluk
3- Kısıtlı ilgi ve etkinlik, tekrarlayıcı, stereotipik hareketler
Otistik Bozukluk İçin DSM-IV Kriterleri
A. Aşağıdaki ilk üç kriterden en az toplam altı özellik göstermelidir.
. Aşağıdakilerden en az ikisini gösteren sosyal etkileşim azlığı
a. Göz kontağı, yüz ifadesi, vücut duruşu, mimik gibi sosyal etkileşimi etkileyen çoklu sözel olmayan davranışlarda fark edilebilir derecede zayıflık.
b. Gelişim düzeyine uygun şekilde akranlarıyla iletişim kurmada fark edilebilir başarısızlık.
c. Sosyal ya da duygusal karşılıklılık eksikliği.
d. Diğer insanların mutluluğuna dair memnuniyetini ifade etmede fark edilebilir zayıflık.
. Aşağıdakilerden en az birini gösteren iletişim kurmada yetersizlik
a. Konuşma dilinde gecikme ya da konuşma dilinin total olarak eksikliği
b. Yeterli konuşması olan kişilerde konuşmayı başlatma ya da sürdürmede yetersizlik
c. Dilin kullanımında tekrarlayıcılık ve stereotip
d. Gelişim düzeyine uygun çeşitli oyun kurma ya da sosyal taklit oyunları yetersizliği
. Aşağıdakilerden en az birini gösteren kısıtlayıcı tekrarlı ve davranış, aktivite, merakla ilgili stereotipik paternler.
a. Objelerin parçalarıyla ilgili ısrarcı meşguliyet
b. Tekrarcı ve stereotipik motor hareketler
c. Yoğunlaşmak ya da odaklanmak için anormal olan bir ya da daha fazla kısıtlayıcı ve sterotipik ilgi alanlarıyla aşırı meşguliyet
d. İşlevsel olamayan günlük rutinlere zorlayıcı bağımlılık.
B. Üç yaşından önce sosyal iletişimi dilin sosyal iletişim için kullanılması ya da sembolik veya hayal edici oyunların oynanması alanlarının en az birinde anormallik ya da gecikme.
C. Rett sendromu ya da disintegratif bozukluk için iyi açıklama oluşturmayan.
Gelişim bozukluğu olan çocuğun değerlendirilmesi için birçok farklı yöntem vardır, fakat temel prensipler aynı noktaya odaklanmıştır. Zeka ve dil testleri, medikal ve nörolojik muayene gibi özelleşmiş araştırmalar yapılmadır. Klinik temelli değerlendirme ana değerlendirmenin bir parçasıdır. Doğal iletişim ve sosyal etkileşimin olduğu alanlarda (okul, ev gibi) çocuk gözlemlenmelidir. Tedavi ekibinin diğer elemanları ise psikiatrist, psikolog, sosyal hizmet uzmanıdır. Ekiple yapılan değerlendirme sonucunda elde edile bulgular doğrultusunda otizm diğer durumlardan ayrılır.
Ayırıcı tanı:
Seçici Mutism: Bazı şartlarda çocuğun konuşmayı reddettiği durumdur.
Bağlantı Bozukluğu (Attachment Disorders): Aile problemleri, suistimal ya da yoksunluğa bağlı olarak çocuğun ebeveyniyle duygusal bir bağ kurmadığı durumdur.
Özgün Dil Bozukluğu: Herhangi bir sosyo-fizyolojik bir bozukluk olmaksızın dilin gecikmesi.
Zihinsel Engel
Rett Sendromu: Kızlarda görülen sterotipik hareketleri olan nörolojik bir problem.
Dizintegratif Bozukluk: Normal gelişim periyodundan sonra çocuğun tüm yeteneklerini birden kaybettiği durum
Hiperkinetik Bozukluk: Temel şikayetin dikkat azlığı, sakarlık, huzursuzluk, ve tekrarlı davranışların olduğu durum
Landau-Kleffner Sendromu: Epilepsi sonrasında daha önceden normal gelişim periyodu içindeyken dil ve ona eşlik eden özelliklerin yitirilmesi.
OTİZME ÇOCUKLUK DÖNEMİNDE TANI KOYMAK ZORDUR
Otizmin belirtileri yaşamın ilk birkaç yılında kendini gösterir. Fakat tanı genellikle daha geç dönemlerde konulur. Bunun bir çok sebebi vardır.
İki yaş öncesinde ortaya çıkan davranış paternleri tanılamak için yeterince açık değildir. Eğer otistik çocuğun zihinsel engeli de varsa ve bu gerilik çocuğun dış dünyayla alakasının azalmasına neden oluyorsa otizmin fark edilmesine engel olur. Küçük yaşlarda dilin her bileşenin değerlendirilmesi çok zordur. Bunların yanı sıra geç tanı ebeveynlerin normal çocukların gelişimi konusunda tecrübesizliklerinden ya da bu bozukluğu çocuklarına yakıştıramadıklarından kaynaklanabilir.
Otistik çocukların yaklaşık yarısında, konuşma anlamlı bir iletişim aracı olacak şekilde gelişmez. Ayrıca bir kısmı otistik çocukta öğrenilen konuşma aniden veya zaman içinde kaybolabilir. Tüm otistiklerin %20- 30’u önce 5-10 kelime öğrenip 12-30 ay arasında öğrendikleri konuşmayı unutabilir
OTİZMİN NEDENLERİ
Otizmin nedeni halen tartışma konusudur. Fakat sebepleriyle ilgili teoriler vardır.
Psikojenik Teori: 1960 yılında Bruna Bettelheim _psikoanalist_ tarafından ortaya atılmıştır. Bu teoriye göre otizmin nedeni yetersiz ebevynliktir. Tedavi olarak da çocukların ailelerinden uzaklaştırılması görüşünü savunmuştur.
Biyolojik Teori: Otizmin biyolojik temelli olduğuna dair birçok belirti vardır. Otizm zihinsel gerilik, nörolojik sempomlar, epilepsi gibi medikal durumlarla beraber seyreder.
OTİZME NEDEN OLAN MEDİKAL DURUMLAR
Genetik Durumlar:
Fenilketonüri: Kimyasal bir madde olan fenilalaini yıkma yetersizliğinden kaynaklanan genetik durumdur. Enzim eksikliğinden yıkılamayan fenilalanin toksik etki yaratarak beyine zarar verir. Tedavisi ise özel diyetlerdir.
Nörofibramatozis:
Bu hastalıkta sinirler, deri ve zihinsel gerilik beraber eşlik eder. İlk bulgu derideki büyük kahverengi lekelerdir (cafe au lait).
Tüberosklerozis:
Anormal deri pigmentasyonu, ifadesiz yüz ve beyinde tümör büyümesiyle beraber seyreder. Epilepsinin özel formu olan infantile spasmler görülür.
Frajil X Sendromu:
Bu semptomda çocuklar zihinsel gerilik, normal olmayan yüz görünümüyle doğarlar. Büyük dışa dönük kulak, uzun burun ve yüksek bir alına sahiptirler. X kromozomunda anormal bir boşluk olduğundan semptoma bu ad verilmiştir.
Peri – Postnatal Durumlar:
Risk Faktörleri:
Doğum sırasında annenin 35 yaşından büyük olması
Hamilelik sırasında alınmaması gereken ilaçların alınması
Amniyon sıvısında çocuğun dışkısının bulunması (doğum sırasında)
Hamileliğin 4-8 aylarında kanama
Kan uyuşmazlığı
Doğum sırası (1., 4. ya da daha geç doğan çocuklarda)
Enfeksiyon:
Rubella: Hamileliğin ilk 3 ayında bu enfeksiyon geçirilirse zihinsel gerilik, sağırlık, körlük ve otizmin beraber seyrettiği patoloji oluşur.
Sitomegalovirüs (smv): Zihinsel gerilik ve nadiren otizmin görüldüğü bir durumdur.
Herpes Ensefalitis: Herpes virüsü bebeğin beynini etkileyen beyin enflamasyonu olarak da bilinen bu durumu oluşturur. Bu çocuklar otistik benzeri bulgular gösterirler.
PSİKOLOJİK PROBLEMLER
Sosyal Davranışlar
İnsanlara karşı tepkisizlik
Örn: Genellikle kendi kabuğuna çekilip, kendi dünyasında yaşamak
İnsanlara karşı dikkat azlığı
Örn: Odaya geldiğinde insanları görmezden gelip direkt nesnelere doğru yönelmek
İnsanların vücut parçalarıyla nesneymiş gibi oynamak
Örn: omzuna bir el değdiğinde onu geri atmamak, onunla nesnenin sökülebilir bir parçasıymışçasına oynamak
Göz kontağı eksikliği
Örn: Çağırıldığının farkdında olmamak, annesi konuşurken ona bakmamak
Kültürel normlara uygun davranış eksikliği
Örn: Bitkileri ekmek yerine, toprak ya da o bitkiyi yemek gibi
Kişilerin sosyal olmayan taraflarına dikkat etmek
Örn: Kreşte tüm çocukların adını, yatacağı yatağı ve diğer detayları kolayca öğrenip akranlarıyla başka iletişim kurmamak
Kişilerin hissettiklerine karşı umursamazlık
Örn: Sahilde insanların üstüne basarak takıldığı nesneye doğru yürümek
OTİZM VE İLETİŞİM
Otizmli bireyler otistik olmayan bireylere göre konuşmanın gecikmesi fazla ve gelişimi yavaştır. Otistik çocuklar en erken genellikle 3-4 yaşlarında tanılandığından yeterli dil gelişimiyle ilgili bilgi sağlanamamıştır. Yapılan çalışmalar 2 yaşında iletişimin diğerlerine göre farklılaşmaya başladığını saptamıştır. Diğer çocuklara kıyasla 1 yaşında isimle çağırılmaya daha az tepki gösterirler.
12.-18. aylarda otistik çocukların yaklaşık %25’i birkaç sözcük sahibidir fakat bunları sonradan kaybederler. Bu gerileme ilerleyici bir özelliğe sahiptir, çocuk yeni sözcükler öğrenmez ve önceden kurduğu iletişim rutinlerini yitirir. (Kurita) Birçok otistik çocuk öğrendikleri ve bir müddet kullandıkları 10 ya da daha az sözcüklü döneme geldiklerinde konuşmanın kaybolması gerçekleşir.
Yapılan çalışmalar 5 yaşına kadar konuşmanın olmadığı otistik çocuklarda olası gelişmenin zayıf olacağını göstermiştir. ‘Speech before 5’-‘outcome’.
İLETİŞİM İŞLEVİNDE PROBLEMLER
Otistik bireylerin büyük bir çoğunluğu farklı amaçlar ve işlevler için iletişime geçme yeteneklerini sınırlandırırlar. Çocuğun nesneleri gayet iyi şekilde isimlendirip, fakat onların bir istek anında kullanmayı bilmemesi gibi. Ya da bunun tam tersi olarak istekte bulunup, o sözcükle ilgili herhangi bir fikrinin olmaması gibi. Bir diğer zorluk da otistik bireylerin farklı amaçlar için iletişim kurarken kendi alışılmadık yollarını kullanmalarıdır. Sözel otistik bireyler ani ekolali ya da gecikmiş ekolalileri kullanırlar. Ekolalik sözcelerin iletişim amaçlı doğru bağlamda kullanılmasıyla çok sık karşılaşılır. Çocuğun telefonla oynamak isterken ve bunu belirtmek için ‘Telefonu açtığımızda alo deriz.’ ekolalisini tekrarlaması gibi. Otistik çocuk iletişim kurmak isterken, terapist iletişim amacıyla ilgili mantıklı sonuçlar çıkarmalıdır. Sonuç çıkarırken en büyük sorun otistik bireyin iletişim kurmak isteyip istemediğini anlamaktır.
Sözel otistikler jargon kullanma, reklamları tekrarlama ya da gecikmiş ekolalilerle o anki bağlamla alakalı iletişim çabalarını gösterirler. Bunu iletişim kurmak istedikleri kişiye yaklaşmadan ya da yüzüne bakmadan yaparlar. İletişim için niyetlendiklerine dair ipuçları ezgi ya da ses değişiklikleri, biri yanıtlayana kadar söz öbeği tekrarları şeklindedir.
OTİSTİK ÇOCUKLARDA PRAGMATİK BOZUKLUKLAR
Otistik bireyler öğrendiklerini farklı durumlar arasında genelleme zorluğu yaşarlar. Davranışın öğrenildiği durumdaki ipuçlarına çok bağımlıdırlar. İletişim bağlamının değişmesi onların ulaşabileceği ipuçlarının değişmesi anlamını taşır. Otistik birey yeni beceriyi öğrenirken terapistin kullandığı jest, kullandığı materyal (örn. resimli kartlar) ya da kullandığı o anki bağlamdan ipucu alır. Yeni bağlamla eski bağlam arası genelleme otistik bireyin özelliklerine göre hassas gözlemlerle ve yöntemli, planlanmış şekilde sağlanır. Bunu sağlamak için farklı bağlamlarda öğrenme aktiviteleri, yapılandırılmamış doğal bağlamlara ihtiyaç vardır. Genelleme aşamasında aile terapilere katılmalıdır.
SEMANTİK PROBLEMLER
Dilin diğer bileşenlerinde de olduğu gibi otistik bireyler çeşitli semantik kategorilerde kendilerini ifade etme zorluğu yaşarlar. Örneğin birçok nesnenin adını ezbere bilirken onları herhangi bir amaç ya da eylem için kullanmamak. Örneğin yer kavramı için sadece dışarı sözcüğünü kullanmak. Konuşmalarındaki sentaktik karmaşıklıkları normlarla kıyaslandığında çok daha az semantik kategoriler kullanırlar. İfade etmek istedikleri kategoriler farklı birçok sözcük yerine bir ya da ikili söz öbeklerini tercih ederler.
SÖZCÜK PROBLEMLERİ
Burada kullanılan sözcük kavramı sadece konuşulan dili değil, yazı dili, resim, mimik gibi iletişime yardımcı olan her türlü kavramı içermektedir. Otistik bireyler ilk sözcüklerini öğrendiklerinde sözcük-kavram ilişkisini kurmada problem yaşarlar. Çocuğun cips demeyi öğrenip istediği her şey için cips demesi. Bu farklı kavramlar yerine, ‘Ben istiyorum‘ ifadesi anlamına gelen genel bir kavram haline gelir. Birkaç farklı sözcük bilen otistik çocuklarda, bir şeyler söylemeleri gerektiğini hissettiklerinde o sözcükleri dönüp durup söylerler.
Otistik bireyin çok sözcük öğrenmesi değil, öğrendiği sözcükleri farklı bağlamlarda kullanabilmesi önemlidir. Çocuğa topu sadece futbol topu olarak değil, topun basketbol, tenis, pinpon gibi farklı görünümlerde de olduğu öğretilmelidir.
Otistik çocuklar için sözcük adları öğrenmek, o sözcükle ilgili konuşmaktan (işlevi vs.) daha kolaydır.
Eklerden yoksun, bağlaç ve zamirlerin olmadığı cümleler kurabilirler. Özellikle cümle içinde zamiri değişimlerini ’ben-sen’ yapmazlar (deiksiz).
OTİSTİK ÇOCUKLARDA BİÇİM PROBLEMLERİ
Bu bireylerde en büyük problem çocuklarda sözel çıktının olmamasıdır. İletişimin sağlanabilmesi için en önemli unsurlardan biri ise sözel dildir. Yapılan araştırmalar sonucunda sözel çıktısı olmayan otistik çocuklar için destekleyici iletişim sistemleri geliştirilmiştir. Bazı otistik çocuklarda bu sistemin kullanılmasıyla sözel çıktı sağlanabilmiştir.
Verbal otistiklerde ise problem dilin bileşenleriyle karşılaştırılınca açık bir şekilde ortaya çıkmaktadır. Swisher ve Demetras otistik çocukların ifade edici dillerini yüzeyel biçim ve biçim-kullanım yanlış eşleme özelliğinde olduğunu söylemişlerdir. Otistik bireyler söylediklerinin anlamının farkında olmadan karışık sözceleri tekrar eder, sözceyi öğrendikleri bağlam dışında kullanamazlar.
SONUÇ OLARAK
Bütün bu dil özellikleri, hastalığın ağırlığına ve içinde bulunduğu şartlara göre değişen şekillerde otistik çocuğun kendini düzeltme, bir iletişim yolu yaratma çabalarının sonucudur. Tüm otistiklerin yaklaşık yarısı 5 yaşına geldiklerinde bile işe yarar bir dil geliştiremez. Buna karşı pek çok otistik işaret dili, resim tahtaları, bilgisayar ve benzeri araçlarla iletişi