Serebral Paralizideki Dil ve Konuşma Problemleri

(DEĞERLENDİRME-TERAPİ)

Serebral paralizi beyine pre-peri ve post natal dönemlerde oluşan hasarlar sonucu gelişen ilerleyici olmayan motor bozukluktur. Hasar ilerleyici olmasa da belirtiler gelişim devam ettikçe değişim gösterir.3-10 yaş arası çocuklarda rapor edilen prevelans her 1000 doğumda 2-4 olarak bilditilmiştir.(1). Risk altında olan çocuklar genellikle düşük doğum ağırlığı ve erken doğumdur.(2) diğer sebepler ise hipoksi,periventriküler kanama,mekanik doğum trawması, intrauterin enfeksiyon ve kernikterus’tur.bunun haricinde %25’lik bir kısmı ise ayırt edilememiş perinatal komplikasyonlar oluşturmaktadır.(2)

Majör sınıflandırma: spastik kategoriye girenler hemiparezi(%21),dipleji(%21),quariparezi(%27).diğer sınıfta olanlar ise diskinetik(atetoit),ataksik(distonik)(2).

Eşlik eden problemler: konvulsiyonlar(%35), kollardaki duyusal bozukluk( %97), hidrosefali( %9), otonomik disfonksiyon, görsel algı bozulmaları( %20-40) öğrenme bozuklukları(5,6),. Hemiplejik bireyler anormal sterognozi gösteriyor(%97),bozulmuş iki nokta diskriminasyonu(%90)bozulmuş proprioception( %46) (7).üriner inkontinans ise (%23-5) mental retardasyon (%30) görülme sıklığıdır(3,4).

Yutma problemi: yapılan bir çalışmada ortalama yaşları 8 olan 35 cp tanılı çocuğun %60’ında beslenme problemi olduğu belirlenmiştir(8).ciddi etkilenim gösteren çocukların çoğunda beslenme problemleri mevcuttur. Yapılan bir çalışmada beslenme problemi olan cp’li çocukların kendi yaş gruplarına göre fiziksel gelişimde gerilik olduğu gösterilmiştir.(16) İlk yıllarda emme ve yutkunma problemleri vardır(9). Reilly ve arkadaşları cp’li çocukların %90 oranında klinik olarak bariz oral-motor disfonksiyona sahip olduğunu ve %80’lik bir kesminin bir süreliğine oral olmayan yollardan beslendiğini göstermiştir. Yutma ve oral motor becerilerdeki yetersizlikler artan yaş ve gelişimle beraber vücudun gerek duyduğu enerjinin karşılanmasında problemlere sebep olur.

Yutmanın herhangi bir fazı etkilenmiş olabilir. Oral fazda emme veya farinks’s erken kaçış(premature leakage) olabilir. Cp’li çocuklar ,etkilenmeyen çocuklara göre bolusu ağız içinde organize etmede daha fazla zamana ihtiyaç duyarlar.

Farengeal faz problemi olarak gecikme veya krikofarengeal sfinkter anormallikleri olabilir. Özefageal faz problemi olarak da gastroözefageal reflü olabilir. Bunun yanında yemeyi etkileyen anormal çiğneme refleksi,zayıf gövde kontrolü,bağımsız beslenememe,antikonvülzan ilaçlar,yemeklerle öksürme gibi disfaji belirtisi olan faktörlerde vardır. Bu çocuklarda solunuma hazırlık ve yutma sonrası geri dönüş fazları normal çocuklara göre daha uzun olduğu görülmüştür.(Casas et.al,1994) salya problemi de sık karşılaşılan bir oral motor kontrol problemidir. Azalmış emme basıncı, yetersiz dudak kapanması, emme ile geriye itme fazları arasındaki artmış süre buna sebep olur (10).

Konuşma Özellikleri

Cerebral palsideki disartrinin frekansı %31 ile %88 arasında değişmektedir(Achilles,1955). Disartrinin ciddiyeti altta yatan patofizyolojiye bağlıdır. Spastik tip serebral palsideki konuşma paterni düşük perde,hipernazalite,perde kırılmaları, nefesli ses,fazla ve eşit vurgu olarak sıralanabilir.(Workinger & Kent1991). Atetoit tip serebral palsi daha az görülmekle birlikte konuşma paterni düzensiz kırılmalar,uygunsuz duraklar,uzatılmış aralıklar ve konuşma sesleri,fazla şiddet ve ses duraklarıdır. Workinger ve Kent spastik tip serebral palsili çocuklardaki konuşma bozukluğu yaş büyüdükçe kötüleşir,bunun sebebinin konuşma için gerekli solunum işlevlerindeki ve postür-pozisyon bozulmalarından kaynaklandığı öne sürmüştür. Atetoid tip cp’li çocuklarda ise konuşma yaşla birlikte düzelme gösterir.

Solunum fonksiyonundaki bozulmalar

Atetoit tip cp’li çocukların solunum kontrolleri spastik tip olanlara göre daha kötüdür.(Achilles1955).bu hastalarda azalmış solunum yedek hacmi ve vital kapasite bulunmuştur. Cp’li çocukların solunumu normallere göre daha az esnektir.bunun sebebi ise kaslardaki güçsüzlük ve antagonist kaslardaki gerilme ve kötü postürdür. Hardy(1983) bu çocukların istirahat solunumundan daha aşağıya nefes veremediklerini göstermiştir. Cp’li çocuklar diğer dizartrili hastalara göre bir hece üretebilmek için daha çok havaya gereksinim duyarlar. Bunun sebebi de üst yapılardaki valf sistemlerinin tam çalışmamasıdır. Bu çocuklarda aynı zamanda larinks ile diafram arasında koordinasyonsuzluk olur. Soluk vermeye yarayan kaslarda koordinasyonsuzluk ve güçsüzlük olabilir. Solunumunda problem olan çocukların sesleri güçsüz ve zorlamalıdır. Expirasyonun ortasında yada sonuna doğru hece üretirler.
değerlendirmede solunumu istirahat halinde ve konuşma da iken değerlendir.herhangi bir ünlüyü uzatması istenir,bir soluk boyunca sayı say.sözceler ve sözceler arası uzunluğa bak,balon ve top üflet,köpük çıkarttır. Bu çocuklarda max ses uzatmaları normallere göre kısa bulunmuştur(11).

Fonasyon’daki Bozulmalar

Bu çocuklarda sıklıkla monoton ses perdesi görülür. Alçak ses perdesi , zayıf şiddet ve boğazsıl(throaty) ses kalitesi ve kısık ,kaba (hoarse) fonasyonda bulunabilir. Yapılan bir çalışmada temel frekens genişliği kısıtlı bulunmuştur(11). Diğer bir kesinde ise vokal kord adduksiyonunun fazla olduğu kaydedilmiştir. Larinks’in adduktor spazmları fonasyonun başlamasını engeller ve fonasyonu konuşma sırasında kesebilir. Tam kapanmama durumlarında ise nefesli ses duyulur. Normalde sessiz olan insprasyon koordinasyon bozulduğu takdirde sesli olabilir bu da distonik vakalarda görülebilir. Sesi verimli kullanamama, çoklu sözcük üretimi düşer. Çoğu ötümlü, ötümsüz seslerin yan yana olduğu durumlarda hızlı abd-add vokal kord hareketleri gerekir. Değerlendirmesinde yapısal, aerodinamik, akustik, algısal(yüksek perde,kalite,süre,aynılık) özelliklerine bakılabilir. Egzersizler farklı ortamlarda ve postürlerde yapılabilir. Ünlüyü uzat, bağırarak bir nefeste say, aynı şeyi tiz bir seste yap,yumuşak ve bağırarak gülmeyi-ağlamayı değerlendir.

Rezonans bozuklukları

Atetoit cp olan çocuklarda velofarinks hareketleri tutarsız ve koordinesiz bulunmuştur(12). Bir araştırmada palatal lift olmadan daha geniş ağız açılması, palatal lift yerindeyken ise daha küçük ağız açılması gözlenmiştir. Buradan da konuşmacının VFY olduğu zamanlarda daha fazla sesi oral olarak çıkarmak istemesi çıkarımı yapılmıştır. Hypernazalite ,kompensatuar artikülasyon hataları, azalmış volüm ,kalın kaba ses,flask,spastik veya değişken(ton) velofarengeal yetmezlik sonucunda olur. Büyük tonsiller alanı kapatır. Nötral ve fleksiyon postürlerinde kapanma daha iyidir.
Değerlendirme: görüntüleme yöntemleri,aerodinamik,akustik,algısal ölçümler,ayna ile(p,k,t,s)sesleri çalışılır.ağız içi basınç oluşturacak aspireli heceler söylenir.

Artikülasyon bozulmaları

Spastik tip ve benzeri cp’lilerde konuşma seslerine olan hakimiyet yaşla birlikte azalma göstermektedir(İrwin1955). Dil ucu hareketleri gerektiren konuşma sesleri çok sıklıkla yanlış sesletilen gruptur. Ayrıca ötümsüz sesleri ötümlü eşlerine göre daha sık hatayla sesletmektedirler. Bunun sebebi ise larinksteki spasmlar olabilir. Sonuçlar dilin arka kısım hareketlerindeki kısıtlılığın cp’li çocukların konuşma üretiminde etkili bir faktör olduğu yönündedir. Cerebrall palsy’li vakaların geniş çene hareketlerine,uygunsuz dil pozisyonlama ve velofarengeal hareketlerin açıklığı ve zamanlamasında problem olduğu bildirilmiştir(13). Ayrıca cp’lilerde sürtünmeli(fricative) ve durak sürtünmeli(affricative) seslerin üretimi de hatalı olmaktadır. Sözcük sonu hataları da sözcük başı hatalarına göre daha fazla olmaktadır. Cerebral palside konuşma öğrenilmesi ve motor çıktı ile ilgili alanlar etkilenmiş olabilmektedir. Dilin diğer artikülatörlerden bağımsız hareketi önemlidir. Yine dental-oral yapılarda yapısal problemler olabilmekte ve bu da rezonansı etkilemektedir. Yapılan bir çalışmada dental oral hijyenin bu çocuklarda yeterli olmadığını göstermiştir.(17) Çene kas flasiditesinden ,hyperekstansiyon, diskineziden dolayı kaldırılamayabilir(açık ağız). Bu yüzden p-b gibi dudaksıl ünsüzleri üretemez. Dilde tongue thrust, istemsiz hareketler,dar açıklık,güç, koordinasyon, hız problemleri yüzünden konuşması anlaşılamayabilir. Düzgün olmayan ses üretimleri yüzünden çocukta prosodi de tam gelişmez. Fazla veya eşit vurgu,yavaş hız, fonemler arası durak,şiddet değişimleri ve azalmış vurgu olabilir.

Değerlendirme: istirahat ve hareket halindeyken yapılar değerlendirilir. Konuşma dışı hareketlere bakılır ve kompansasyonlar incelenir. Anlaşılırlığı değerlendirmek için algısal değerlendirme yapılır. Artikülasyon testleri konuşma ses dağarcığına bakmak için gereklidir. Test resimlerini olabildiğince büyütmek ,gerçek obje kullanmaya özen göstermek ,görme alanına koymak gerekir. Spontan konuşma örneğiyle devam edimelidir.

Fonksiyonel sınıflama

Beukelman ve Mirenda’nın (1988) sınıflandırmasına göre

Grup1: ileri derecede bozukluğu olan ve yardımcı iletişim cihatlarına ihtiyaç duyan gruptur. Bu gruptakilerle konuşmanın fizyolojik gelişimi üzerinde durulabilir. Bu tip çocuklarda kullanılan bilgisayar yardımlı iletişim cihazlarının faydalı olduğunu ve bunun iletişim becerilerini arttırdığını göstermiştir(18).

Grup 2: bu grupta da yardımcı iletişim araçları konuşmayı öğrenmek için bir destek niteliğindedir. Bu kişiler temel ihtiyaçlarını söylemek için konuşmayı kullanırlar.

Grup 3: bu çocuklar iyi konuşurlar kişilerle interaksiyona girerler. Fakat dil edinimini desteklemek ve yeni kelimeler öğrenmek ve bu kelimeleri gramatik sözceler halinde çıkartmak için sıklıkla yardımcı iletişim cihazlarına gerek duyarlar.

Grup 4: disartrisi olduğu halde her şeyi sözel olarak alabildiğimiz gruptur. Yazmalarını desteklemek için yardımcı iletişim cihazı kullanabilirler. Konuşma terapisi sıklıkla faydalıdır.

Konuşma terapisi

Çocukta postüral stabilite sağlanmış, anormal refleks aktivite inhibe edilmiş olmalıdır. Terapi sırasında adaptif cihaz ve özel tutuşlar önemlidir. Çocuk nötralde olmalı, yüz yüze gelmemiz gerek. Çocuğu gevşetmemiz gerekebilir bu yüzden gevşetme teknikleri önemlidir. Çocukta fazla çaba gerginliği arttırır,taşan hareketler artar ve refleks hareketler aktive olur. Hedefimiz vejetatif hareketten istemliye, grostan spesifik ince hareketlere, pasiften dirençli hareketleredir. Daha büyük çocuklarda kendini gözleme ve terapatik manevraların fonksiyonel kullanımı öğretilmelidir. .Serebral paralizili çocukların motor problemlerden dolayı çevreyle ilişkilerinin yetersizliği dil gelişimini de etkilemektedir(14).

Solunum için: hızlı soluk alıp uzun verme, sözceye expirasyonun en yüksek seviyesinde başlama, konuşmayı ve expirasyonun kontrolü. Basit açık ünlüleri tek başına-tek hece-çok hece-sözce-cümle düzeyleri gibi nefes başına düşen hece sayısını arttırmaya çalışırız.

Larenks için: kısıtlı perde ve şiddet var. Fonasyon başındaki stresi azaltmamız gerek. Ses terapisi yöntemleri kullanılabilir.

VFY için: konuşma terapisi,protez,cerrahi girişim. VF’de kapanma varsa bile terapi rezonansı arttırır. Ötümsüz ünlülerle çalışılmalı. Eğer problem daha ciddiyse

1.nöromuskuler bir problemse protez kullan. Hipotoniklerde iyi spastik çocuklarda ise hiper aktif gag refleksi ve aşırı kas aktivitesi sonucunda proteze baskı olabilmektedir.
2. cerrahi ve ardından konuşma terapisi.

Artikülasyon için: terapi erken başlamalı. İnfantta ses oyunları,babıldama, terapist çocuğun otomatik vokalizasyonlarını oyun, hareket ve taklitle geliştirir sonra fonolojik sistemler gelişir. İşitsel,görsel,dokunsal ayrıca modaliteleri ve model olmayı kullanmayı gereklidir. Seçeceğimiz sesler yaşa ve fiziksel kapasitelerine uygun olmalı. İleri derecede motor problemlilerde hece ve sözcük seviyesinden başla,artikülasyon yeri doğru olsun , biçimi önemli değil dudak okuyarak çocuğun amacını öğrenmemiz gerekir. Prosodiyi değiştirmek çok zor. Yapılan bir çalışmada maximum tekrarlama hızı disartrik çocuklarda normal çocuklara göre daha az bulunmuştur.(11).Konuşma hızını azalt,artmış hece durakları daha iyi anlaşılmayı sağlar. İleri derecede disatrilerde ise yardımcı iletişim cihazları kullanılmalıdır. Çocuğun yardımcı cihaza olan duygusal yaklaşımı da çocuğun konuşma anlaşılırlığı üzerinde etkili olduğu yapılan bir çalışmada gösterilmiştir.(15)

Dil ve iletişim

Araştırmalar gelişimsel bozukluğu olan çocuklardaki ağlama davranışıyla normal gelişen çocuklardaki ağlama davranışlarının farklı algılandığını bulmuşlardır(19). Bunun sebebinin çocuktaki kognitif, duyusal, ve motor davranışların limitli olması olduğu ileri sürülmüştür. Bunun sonucu olarak hem çocuğun uyaranlara karşı olan cevabında hemde ailenin çocuğa olan cevaplarında bir azalma olacaktır. Gülme ve gülümseme davranışı bile gelişimsel bozukluğu olan çocukta solunum ve fonasyon kısıtlıklarından dolayı daha zor anlamlandırılır. Bu da çocuğu iletişim kurmamaya iter. Aynı davranış aile tarafından da gerçekleştirilir.
Diğer önemli bir boyut ise erken dil gelişiminde aile çocukla karşılıklı konuşma –interaksyon içindedir ve çocuğu konuşmaya iter. Fakat aile karşısında yanıtsız bir çocuk görünce zamanla bu davranışlardan vazgeçer. Yapılan bir çalışmada cp’li çocuklarla spesifik dil bozukluğu arasında bir ilişki olmadığı görülmüş fakat beceri ediniminde belirgin gecikmeler olduğu saptanmıştır( 20)Verimli bir iletişim için amaç,başlatım ve karşılık olmalıdır.
Cp’li çocuklar yaşıtlarıyla fiziksel engellerinden dolayı oynayamaz ve dil edinimi için çok önemli olan bir uyarandan mahrum kalırlar. Ayrıca aynı problemden dolayı çevreyi araştıramaz ve inceleyemez kavram gelişimi problemli olur.bunun yanında geçirilen beyin hasarı dil –konuşma bölgelerini de kapsıyor olabilir. MR,işitme kaybı, konvulsiyonlar,dikkat eksikliği,görsel problemler ve diğer medikal problemlerde bu sürece etki eden diğer faktörlerdir.

Değerlendirme:

Çocuğun iletişim içinde bulunduğu ortamın sosyal ve çocuğun ne derecede etkilendiği araştırılmalıdır. İletişim deneyimleri ve olanaklarını alıcı ve verici dil becerilerini değerlendirmek önemlidir. Çocuğun yakınlarından hikaye alımı, çocuğu doğal ortamında gözleme, onunla oyun oynama ve formal testler uygulanabilir.

Testlerde aranılan şeyler

-çocuğun iletişim amacı var mı?
-çocuk etkili bir iletişimci mi?
-çocuğun dil seviyesi ne?
-iletişim becerileri çocuğun duyusal becerisi ve bilişsel düzeyiyle tutarlı mı, tutarsız mı?
-çocuk hangi durumlarda uyaranlara cevap veriyor?

Formal testlere adaptasyon gereklidir. Daha büyük resimler,sözel beceriler çocuğun motor becerileri ve test bütünlüğü içerisinde yapılmalıdır. Çocuğun pozisyonu ,materyal manipülasyonları ve çocuğun bu materyalleri görmesi açısından önemlidir.

İnfant’ta(süt çocuğunda); işitsel farkındalık,bakışlar,anlama, jest kullanma, bilişsel beceri(sebep sonuç) ve obje kalıcılığı önemlidir. Çocuk kelime kullanmaya başladığında sözcük dağarcığı ,kavramlar, cümle uzunluğu, gramatik kompleksliği. Daha ileriki aşamalarda ise söylev,yargı,soyut dil yetilerine bakılır.
Sonra dilin sosyal kullanımına bakılır. İsteklerini ifade etme düşünceleri ilişkilendirme,sorulara cevap verme. Çocuğun dil işlemleme becerilerine de bakılır.

Terapi: çocukla fonksiyonel iletişimi sağla, çocuğun çıkarımlarını kabul et.(alışık olmasada). Çocuğa sözcükler üzerinde kontrol sağlamasına yardım et, iyi bir iletişimciymiş gibi ona başarı hissini ver.
Bunlar sağlandıktan sonra uyarıma geçilir. Çocuğun seviyesini bulup uygun ve gerçekçi hedeflerle terapiye başla. Aile bireyleri,bakıcılar ve öğretmenleriyle birlikte çalış.preverbal dönemde çocukla karşılıklı ve göz göze gelerek babıldamayı çalıştır.jestlerin kullanımı desteklenmeli ki iletişim boyutunda anlamı büyüktür. Çocukla motive edici oyunlar oyna(çocukta sıra alma davranışı gelişir ki bu karşılıklı konuşma için gereklidir.)ne zaman ki çocuk amaç taşıyan bakış,vokalizasyon ve jestte bulunursa uygun cevabı anında verin. Böylelikle çocuğun kendine güveni gelir ve becerilerini geliştirir. Amacımız çocuk önce jestlerle işaretlerle isteğini belirtir bundan sonra vokalizasyona geçmek, bundan sonra sözce ve kelime düzeyiyle çocuğun amacımız sözcük dağarcığını geliştirmek, kavram bilgisini geliştirmektir olmalıdır. Fiziksel problemlerinden dolayı kısıtlı çocuğun çevresini tanımasına ve incelemesine olanak tanınmalıdır.